风险是安全状态测量、度量和判断的数量单位。风险无疑是负面的，但安全水平的评价都是以风险这样的负面事物来衡量的。一个事故、事故症候、不安全事件、差错、隐患、安全措施的符合性缺欠、固有危险源等等这些不同角度的，但与事故都存在联系的事物（状态、现象），都是可以用风险来度量的。风险有好也有坏，有的带来机遇，有的导致灾难。我们先来看看两个例子：

 

       案例1：2019年3月7日，江苏神华药业有限公司（以下简称神华公司）发生一起爆炸事故，造成3人死亡、7人受伤，部分设备损坏和房屋倒塌，直接经济损失约842万元。

 

       前几天刚公布了这个事故的调查报告，事故发生的直接原因，是神华公司合成二线为了提高原料利用效率，在没有进行论证和风险评估的情况下，利用现有的谷氨酰胺生产线上的不锈钢浓缩罐，并参照谷氨酰胺生产过程的浓缩工艺对阿昔莫司合成母液进行浓缩，浓缩岗位当班操作人员浓缩阿昔莫司合成母液过程中，浓缩时间过长，使罐内物料（包括阿昔莫司、阿昔莫司合成原料5-甲基吡嗪-2-羧酸和双氧水等）温度、浓度升高，产生激烈化学反应，引发爆炸。（具体调查报告可点击：江苏神华药业“3·7”爆炸事故调查报告公布 专职安全员检查不到位被罚）

 

       我们如何辨识在生产过程中发生变更所带来的新风险呢？对制药行业历年事故分析发现，许多重特大事故的发生都与变更过程管控不到位有直接的关系，而美国、欧洲，日本等国家已在生产过程中变更管理研究和实践比我国早了数年的时间。我国对生产过程中安全管理尤其是变更管理还处于起步阶段。我国在分析、总结近几年危化品业重特大事故的基础上，由安监总局下发的《关于保障安全生产十条规定》中首次提出企业要对变更进行严格管理，这也是我国首次在法规层面上对变更管理提出的要求。

 

 

       因此，如何引导企业建立并强化变更管理系统对于避免重特大事故发生，保障员工生命和财产上有着非常重要的作用和意义。工艺过程的变更，主要有设备变更、工艺控制变更、安全系统变更、操作与技术变更等。有些变更的发生可能会使系统或设备的安全性能降低，甚至会导致风险的增加，因此，风险评估更加不容忽视。

 

       案例2：2019 年3月15日，恩平万达福化工有限公司在试生产过程中发生一起一般闪爆事故，造成 1 名员工死亡，直接经济损失 446 万元。

 

       事故调查结果显示，员工在加料过程中随意用竹竿将漂浮在溶剂上面的硝化棉浸入溶剂中。加料工作完成后，在分散釜搅拌约十分钟后，突然从分散釜加料口窜出火焰，引燃存放在分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）。被引燃的10袋硝化棉燃烧产生的高温致使B2#分散釜釜内温度上升（釜内装有约5t成品硝化棉溶液），B2#分散釜内的压力升高，易燃易爆气体从分散釜加料口窜出发生闪爆，闪爆的冲击波将上部约15平方米的轻型铁板屋面掀开。大火致使员工刘某坠落一楼，当时在场的另一名操作工廖某及时从安全通道逃生。

 

       在此过程中，万达福公司没有结合硝化棉的理化特性和生产工艺进行科学、充分、合理的研究和分析，选购的分散釜存在给硝化棉粉尘提供积存的间隙，不适合用于进行硝化棉溶液生产，给本次事故的发生埋下了祸根。值得一提的是，本次事故中万达福公司聘请了吴某军（具有注册安全工程师证件）作为公司的技术顾问并挂名担任公司安全生产管理机构（安委会）组长，但吴某军从未实际参与过企业的安全生产管理工作，事故发生后吴某军因涉嫌重大责任事故罪，被恩平市公安局立案调查。

 

       对于化工行业来讲，危险化学品生产企业一般具有生产装置大型化、生产过程高度连续、工艺过程和辅助系统庞大、自动化程度高、生产过程危险性大的特点，在作业活动中生产、储存和使用的危险物品存在易燃、易爆、有毒、有害、腐蚀性强等许多危险因素。一旦操作条件变化，工艺过程受到干扰产生异常或因人为因素造成误操作，潜在的危险就会发展成为灾害性事故。

 

       安全管理中涉及到的风险评估，往往是单一威胁或危害导致的，或者是在很小的范围内产生的，或者是特定的某个设施/设备。所以，在安全管理里面，最容易被忽略的就是风险评估。而且，往往被包含在PLAN（计划）里面，其实顺序是应该先评估后保障，高质量的风险评估才能保证系统的质量。

 

 

       风险辨估与安全保证之间的关系，一方面，风险辨估所制定的风险控制措施是否有效，需要安全保证予以分析、评估，对无效的风险控制措施应重新实施风险管理；另一方面，经过安全保证对运行过程获取信息的分析所识别出的新的危险源需要实施风险管理。因此，安全保证是风险辨估的一个闭环反馈机制，需要向风险管理提供运行中的新危险源反馈信息。

 

1.中国航空系统的安全管理模式

       2018年10月28日，印度尼西亚一架机龄不足3个月的波音737-8MAX客机，在执行JT610航班，从雅加达飞往邦加槟港，在起飞后13分钟坠海，机上189人遇难。由该事件以及近年来世界航空事故情况，再次引发民众对于航空安全的担忧。有不少人疑惑，采用飞机作为交通工具到底安全不安全？我的答案是，飞机是世界上最安全的交通工作，尤其在中国坐飞机。

 

       中国民航规章体系的完善，从2006年-2010年，中国民航主要完成飞行技术和适航维修方面的规章完善和修订，2011年-2016年主要完成飞行标准规章体系的建设。从2006年起这10年间中国民航共完成民航规章17部。近10年内完善的规章的覆盖飞机、维修、运行以及机场设施等，基本覆盖了航空运输体系的各个方面，正是这些规章规范的完善，对中国民航安全奠定了一定的基础。

 

       另外，从2006年起，民航总局将SMS（SAFETY MANAGEMENT SYSTEM，安全管理体系）建设确立为民航安全“十一五”规划的工作重点之一。SMS被称为“民航安全运行的利器”，它的运行机理：①基于过程的管理体系；②应用系统方法的管理体系；③“PDCA”循环的管理体系；④以实现目标为核心的管理体系。安全管理体系的全面建设和适用，对中国民航防控安全风险，提升运行品质起到了积极的促进作用。

 

 

       在民航领域，风险更多的是指负面的结果，如事故、不安全事件或特情等。民航安全管理中的风险评估工作主要侧重于识别顶事件以及造成顶事件的危险因素（如图1）。然而，应急管理工作需要通过风险评估来确定这些负面的结果会产生哪些影响，有些时候甚至要详细地描述这些影响后果。

 

 

2.SMS 在企业文化导向上的意义

       SMS的意义在于将事后管理变为事前管理。企业的文化元素更多充斥的是“谁出了事，就一定要严肃处罚”的事后管理模式。这没有错，但这个过程最终会形成一种文化导向，即不能出错，出了错就会受处罚。这种导向的正面意义会激励人、提醒人不要出错；负面意义就是推责任，跟我没关系。然而在民航安全生产和服务的链条当中，很多问题是无法明晰要素的，这就属于“中间地带”，军事用语叫“结合部”，这一部分就容易推诿。因此，事后管理的负面导向就会使很多人变得不负责任，多一事不如少一事。而SMS就是将事后管理转变成事前管理，避免事后管理的负面文化导向。

 

       SMS重点功能就是风险防控，“风险防控”这一根筋，由三个支架支撑。第一个支架就是风险识别。什么是风险，风险在哪里，怎么把风险找出来？重点靠员工。如果员工不行动，风险识别就是虚的。第二个支架是风险评估，到底它有可能导致什么？重点靠职能部门，一个是综合的职能部门，另一个是一线操作的职能部门，要对员工报告的情况进行评价和评估。第三个支撑点就是风险防控。风险防控措施出来了，如何决策？主要靠领导。领导不作为，就是失职。

 

       SMS功能发挥的核心主体是员工。没有员工的参与，SMS系统永远不起作用，正如古人所讲“民无耕，官无税”。因此SMS系统建立后，如何用机制使所有的员工都动起来是根本。怎么使员工动起来，核心问题是解决员工的思想认识问题。很多员工客观上存在着“安全跟我没关系，管安全是领导的事”的想法。按SMS理念，这些想法至少不适合。因此转变员工的思想认识非常重要。只有让所有员工都动起来，才能不漏掉所有风险源，才能在诸多风险源中抓住最主要矛盾。

 

       风险评估能帮助企业回答如下的问题：我们要为这些风险做好哪些应急准备？我们需要准备哪些应急资源用来应对这些风险？考虑到风险导致的后果严重性，有没有可能消除、转移、减缓风险？一旦开始风险评估工作，我们就要认识到风险评估的结果与企业建立应急能力有直接的关系，并且最终会指导我们如何优化应急资源。

 

       因此，第一，我们需要识别风险。列出本企业可能面临的相关风险，运用的方法可以是基于历史经验、预测、相关领域专家判断以及其他的办法。第二，描述风险。通过风险发生的可能性、风险造成的影响这两个维度，对风险进行阐释。第三，设立能力目标。基于风险梳理所需能力，设立企业的总体能力目标。

 

       其中风险的可能性指标是最难的。在特定的环境下，一个危险源导致最终事故的可能性概率其实是确定的，该是多少就是多少，但问题是我们难以精确地知道这个概率是多少。就像开车时发微信这种行为是一个危险源，其导致车祸的概率，在一定条件下是确定的，但我们却无法精确计算。风险评估中可能性的计算要依靠统计学和逻辑，是非常复杂的。我们日常的安全工作不像飞机可靠性设计那样异常精确，只要给出一个粗略的数量级就可以了。而这种粗略的评估，都是靠我们日常的工作经验和感觉，其实，就是有经验的人拍脑袋。

 

       因此，给企业提供一个简单实用的风险评估工具，再利用企业人员的工作经验，是有效的方法。但问题是，提供一个简单有效的评估工具也是不容易的，请大家扪心自问，利用你们单位当前风险评估工具评估出来的风险，哪些得到验证了？大家可能都是摸着石头过河。以下这些都是我们常用的一些风险分析方法，想必大家也不陌生了：

 

 

JHA——工作危害分析（Job Hazard Analysis）

       是一种安全风险分析方法，有效的降低和消除工作中风险的管理工具，它适用于持续时间较长（一天或者一月以上）的作业活动的全过程的风险分析，分析每道工序存在的安全风险，制定相应预控措施，并作为施工方案附件和安全技术交底资料。

 

JSA――作业安全分析 (Job Safety Analysis)

       是用来评估任何与确定的活动相关的潜在危害，保证风险最小化结构简单的方法。 用于辨识当日工作场所的风险情况和不安全行为，作为安全交底记录材料。

 

LEC——作业条件风险分析法

       一种半定量的安全评价方法，用于评价操作人员在具有潜在危险性环境中作业时的危险性、危害性。该方法用与系统风险有关的三种因素指标值的乘积来评价操作人员伤亡风险大小，这三种因素分别是：L（likelihood，事故发生的可能性）、E（exposure，人员暴露于危险环境中的频繁程度）、C（consequence，一旦发生事故可能造成的后果）。给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积D（danger，危险性）来评价作业条件危险性的大小。风险D=可能性L*暴露频次E*后果严重性C。

 

SCL――安全检查表 (Safety Check List)

       是为检查某一系统 (工程、设备等) 中的不安全因素，对系统加以剖析，查出各层次的不安全囚素，事先将要检查的项目编制成表，以便进行系统检查。这种表叫做安全检查表，也是一份进行安全检查和诊断的清单。

 

What If——故障假设分析

       是对某一生产过程或工艺过程的创造性分析方法，属于PHA分析方法之一，是一种定性分析方法。

 

 

       衡量一个事物风险的后果严重性，必须是这个事物可能导致的事故结果严重性，并不是这个事物本身的后果严重性，因为这个事物本身谈不上后果严重性。例如，衡量一个危险源的后果严重性，就是这个危险源可能导致的最终事故的后果严重性，而不是这个危险源的后果严重性。一个危险源是谈不上什么后果的，危险源是后果的一个可能的原因而已。可以想一想，一个危险源的后果怎么能用死亡人数、财产损失数量来表达呢，因为这个危险源本身没有任何这样的损失后果。

 

       生产是能量的运作过程，生产系统是控制能量安全运作的系统，一旦能量失控即肇发事故。所以生产过程本质就是危险，安全程度取决于对能量的控制程度，因此安全是相对的。如果要安全，取决什么？取决于两个“及时”：及时排查事故隐患，即及时发现危险；及时治理事故隐患，即及时降低危险。

 

       我们一直提倡说，“企业不需要一份完美的预案，他们需要一份具有执行力的预案”。事实上，企业不是不会编制预案，而是还不够了解自己。风险评估，就是逐步了解自己的过程。鉴于风险评估在应急管理中的重要作用，期望有更多的企业重视起来，并在实际工作中共同交流与探讨。

 

       *本文部分内容来源网络