关于台州市基本医疗保险实施市级统筹的意见 台政办发〔2010〕134号 为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）精神，加快基本医疗保险制度建设，提高医疗保险统筹层次，根据《中共台州市委、台州市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（台市委发〔2009〕106号）和《浙江省人力资源和社会保障厅、财政厅关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社发〔2009〕219号），现就我市基本医疗保险市级统筹工作提出如下实施意见。 一、指导思想和目标任务 以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的精神，着眼于人人享有基本医疗保障服务的目标，以增强基本医疗保险公平性，提升基本医疗保障能力和服务水平为出发点，统筹规划，分步实施，提高基本医疗保险统筹层次。 2010年启动基本医疗保险市级统筹工作，2011年1月起全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实现保障范围、缴费标准、待遇水平、经办流程和基金管理统一；建立市级风险调剂金，增强医疗保障能力；整合医保信息资源，建立互通互联的市级医保网络信息平台，逐步实行基本医疗保险“一卡通”。 二、统筹模式和统筹项目 市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的模式。各县（市、区）政府对本地基本医疗保险工作负总责，进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，多渠道筹措资金，加大财政投入，严格执行基金预算，保障职工基本医疗所需资金。 市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险的住院统筹和门诊统筹。 三、市级统筹的主要内容 （一）统一基本医疗保险主要政策 1. 统一缴费标准。 （1）缴费基数。基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数。 企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（简称企业单位），以本单位当月全部职工工资总额作为缴费基数，缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定； 国家机关、事业单位、社会团体（简称机关事业单位）的缴费基数，按上一年度全省在岗职工月平均工资确定； 个体工商户、城镇灵活就业人员（简称个体劳动者）的缴费基数，按本人的基本养老保险缴费基数确定。 （2）缴费比例。根据“以支定收、收支平衡、保障职工基本医疗需求”的原则确定缴费比例。 机关事业单位单位缴费比例不低于8%，其中的3%用于建立个人账户；在职职工个人缴费比例为2%； 企业单位、个体劳动者缴费比例不低于8%。 2. 统一待遇享受条件。 （1）参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。应参保而未及时参加基本医疗保险或参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计三个月而中断的，应按月连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。 （2）参保人员办理退休时，基本医疗保险累计缴费年限不足20年的，补足20年后方可继续享受医疗保险待遇。补缴基数（为上年度全省职工平均工资）和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。 （3）申请特殊病种的参保人员应符合连续缴费满一年以上（不含补缴）的条件。 3. 统一个人账户管理。 （1）机关事业单位参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理，按本单位缴费工资的一定比例计入。 （2）企业单位、个体劳动者在本意见实施前未由医保经办机构统一建立和管理个人账户的，原则上不再由医保经办机构建立和管理；已建立的县（市）要做好现有个人账户政策与门诊统筹制度的衔接工作，逐步改由用人单位按相关政策建立和管理。 （3）已建立的改制企业退休人员个人账户纳入医疗保险卡统一管理，个人账户划入基数统一以上一年度全省在岗职工月平均工资为标准。 4. 统一住院统筹待遇标准。 （1）住院医疗费起付标准统一为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，一级及其他医疗机构600元。同一医保年度内第二次住院的，以入住医院起付标准的50%计算第二次起付标准，第三次住院起不再计算起付标准。 （2）住院医疗费统筹基金最高支付限额统一为：参保人员发生符合医保开支范围的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，统筹基金最高支付限额为上一年全市年平均工资的6倍。最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。 （3）住院医疗费统筹基金支付比例统一为：一个医保年度内，参保人员发生符合医保开支范围的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准以上至5万元部分，在职职工报销80%，退休人员报销85%；5万元以上至最高支付限额部分报销90%。 5. 统一建立门诊统筹制度。 从统筹基金中按企业单位、个体劳动者基本医疗保险缴费基数3%左右的标准划出一部分基金，建立门诊统筹制度。门诊统筹以收定支，待遇实行低水平起步，今后根据门诊统筹资金运行情况逐步调整待遇水平和缴费比例。 （1）设立门诊统筹起付标准和最高支付限额。在一个年度内，门诊医疗费起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。 （2）企业单位参保人员和个体劳动者发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费：起付标准以下的，由个人账户或现金支付；起付标准以上至最高支付限额部分，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付。 （3）由医保经办机构统一建立个人账户的机关事业单位参保人员和享受公务员医疗补助待遇的人员不享受门诊统筹待遇。 （4）门诊统筹资金作为基本医疗保险统筹基金的二级科目列账。 6. 统一特殊病种范围。 特殊病种范围统一为：恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病、高血压等10种。特殊病种的诊断标准和治疗范围由市人力资源社会保障行政部门制定。 本实施意见实施前，特殊病种范围超过上述范围的县（市），要做好政策衔接工作。 7. 统一政策调整。 实行市级统筹后，城镇职工基本医疗保险主要政策（缴费费率除外）统一由市政府出台，全市统一执行。配套实施细则由市人力资源社会保障及相关职能部门统一制定。基本医疗保险缴费比例，由统筹地区人民政府根据基金收支平衡情况决定，报市政府备案。 （二）建立市级风险调剂金。 在基金分级管理的基础上，建立市级风险调剂基金和支付准备金（简称调剂金）。调剂金从各统筹地区基本医疗保险统筹基金中提取，以上年度统筹基金收入额为筹资基数，资金规模控制在相当于全市1个月的支付水平。调剂金可分步到位，逐步达到确定规模。支付准备金主要用于支付跨统筹区就医结算费用。风险调剂基金在各统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。按照风险共济与地方责任相结合的原则，统筹基金缺口由当地历年基金结余、地方财政补助和风险调剂基金解决，风险调剂基金调剂数额不超过当地财政对统筹基金缺口专项补助的金额。调剂金的筹集、使用和管理办法另行制定。 （三）整合医保信息资源。 整合各统筹地区现有的医保信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享，逐步实现全市范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算，以及全市范围内医疗保险“一卡通”，切实缓解异地就医结算不便的突出矛盾，有效提升就医结算管理与服务能力。 （四）规范医保业务经办规程。 建立全市统一规范的业务流程和内控机制，统一基金支付范围，逐步统一医疗费用结算方式。明确各级经办机构责任，建立监管协调机制，规范转院转诊制度。统一“两定”单位的准入退出机制和考核管理办法，实现标准化管理。 （五）加强医疗保险基金的监督和管理。 建立健全有关规章制度，依法加强对基本医疗保险基金的监督管理。基本医疗保险基金纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控，确保基本医疗保险基金保值增值和健康运行。 （六）建立基本医疗保险工作目标考核机制。 市政府将基本医疗保险工作纳入对县（市、区）政府工作目标责任制考核范围，每年对各地基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，影响基金收支平衡的要实行行政问责。 三、工作要求 基本医疗保险市级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大职工的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至2011年，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行，确保“一卡通”工作顺利开展。要根据市级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设，配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。市政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作，对基本医疗保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。 二○一○年十一月十五日 （此件公开发布）
