关于印发《和田地区新型农牧区合作医疗“门诊统筹+住院统筹”双统筹补偿办法》的通知 和行办发〔2010〕34号 各县市人民政府，行署各部门、各直属机构，各事业、企业单位，驻和各单位，各群众团体： 《和田地区新型农牧区合作医疗“门诊统筹+住院统筹”双统筹补偿办法》已经行署同意，现印发你们，请认真贯彻执行。 二〇一〇年七月六日 和田地区新型农牧区合作医疗“门诊统筹+住院统筹”双统筹补偿办法 为进一步完善我地区新型农牧区合作医疗制度，规范新农合制度管理，逐步建立多层次农牧民医疗保障体系，根据自治区人民政府办公厅《关于印发〈新疆维吾尔自治区合作医疗补偿办法（试行）〉的通知》（新政办发〔2010〕99号）精神，结合和田地区实际，制定本办法。 一、基本原则 坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层公共卫生服务资源，体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。 二、参合人员范围的界定 以家庭为单位，凡属和田户籍或和田地区以外农村户籍，在和田地区内农村居住期满5年以上，从事农林牧渔业生产活动，或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女可参加新农合。 鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。 三、运行年度及筹资时间 新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。 新农合个人筹资时间原则上为每年7月开始征缴下一年度个人参合费用，每年12月20日结束，当年12月25日前，要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入地区新农合基金财政专户中。特殊情况，农牧民个人参合缴费最晚可延至下一年度2月底。各县市财政部门、卫生部门、新农合经办机构最晚不迟于下一年度3月5日前共同完成农牧民参合统计汇总工作。 地、县市财政按规定安排的新农合补助资金要在每年3月底前全部划入新农合基金财政专户中。 中央财政补助资金按照“年初预拨，年底结算”的方式在每年5月底前完成当年新农合补助资金的预拨，每年10月底前完成当年新农合补助资金的结算。自治区财政补助资金根据各县市截止当年2月底上报的参合人数，在每年3月底前一次拨付到位。 新农合基金决算时间为每年12月31日。 四、筹资标准 从2010年起，新农合每人每年筹资标准不低于150元，按照中央财政、自治区财政和个人缴费6：6：3的比例分担，即中央财政补助60元、地方财政补助60元、个人承担30元（农牧民每人每年个人缴费仍为10元，其余由自治区财政补助20元），地区财政补助1元，各县市财政补助资金在上一年的基础上，适当有所增加。 五、基金用途 新农合基金只能用于参合农牧民医疗费用补偿和自治区深化医药卫生体制改革规定的补偿范围，不得用于应由政府提供专项资金的基本公共卫生服务项目的补偿（如计划免疫、预防保健、健康教育等）、经办机构工作经费和《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《自治区新型农牧区合作医疗服务设施及诊疗项目目录（2010年版）》（以下简称“新农合目录”）以外的医疗费用等。 六、补偿模式 从2010年起，和田地区新农合补偿模式确定为“住院统筹+门诊统筹”补偿模式，凡实行“住院统筹+家庭账户”补偿模式的县市必须在2010年底前完成补偿模式调整工作。到2011年全地区全面普及“住院统筹+门诊统筹”补偿模式。 七、基金分类 基金分三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。 参合农牧民个人缴费、中央及地方各级财政对参合农牧民的补助资金以及其他社会捐助资金全部纳入统筹基金。 （一）住院统筹基金。主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（重大慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右，由地区统一管理，各县市具体实施。 （二）门诊统筹基金。主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿，原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%左右，由地区统一管理，各县市具体实施。 （三）风险基金。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%，实行财政专户管理。 八、补偿设置 （一）常规住院补偿 1、起付线 常规住院补偿起付线乡镇级定点医疗机构不得高于50元，县级定点医疗机构不得高于100元，县级非定点医疗机构为300元，地级定点医疗机构不得高于350元，自治区级定点医疗机构不得高于500元，地级和自治区级非定点医疗机构为800元。严禁取消起付线。起付线以下为个人自付部分。年内在县级及县级以下定点或非定点医疗机构多次住院的，起付线可重复计算；年内患同一种疾病多次在县级或县级以上定点或非定点医疗机构住院的，只计算一次起付线；患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级定点医疗机构起付线的级差金额。对五保户、低保户、重点优抚对象在县级及县级以下定点医疗机构住院不设起付线。 2、补偿比例 乡镇级定点医疗机构不低于80%，县级定点医疗机构不低于70%，地级定点医疗机构不低于50%，自治区级定点医疗机构不低于40%。各县市可在此基础上对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。县外或同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。对未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低15个百分点。 3、封顶线 从2010年起，年度补偿封顶线应不低于20000元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。 4、其他 （1）保底补偿。参合农牧民在乡镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求补偿比例补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。 （2）中医民族医药补偿。参合农牧民在县级及县级以下定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可在同等补偿比例基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。 （3）基本药物补偿。参合农牧民在乡镇级和县级定点医疗机构住院就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算；在地级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。 中医民族医药中属于国家基本药物（基层部分）的，按中医民族医药补偿规定执行。 （4）老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。 属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，可同时享受县（市）及县（市）以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。 （5）其他。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。 （6）参合农牧民外出务工、探亲、上学期间因病住院的医疗费用，在提供准确无误的务工、探亲、上学证明等相关手续的情况下，按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。 （二）住院分娩补偿 住院分娩补偿实行定额补偿。 1、正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产）先执行农村孕产妇住院分娩补助政策，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。 2、病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。 3、其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口簿（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。 （三）非住院补偿 1、门诊费用补偿 参合农牧民须持《新农合证》在乡、村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持《慢性病就诊证》（具体申请条件、程序及证书样本由相关部门另行发文通知）等有效证件在指定的定点医疗机构就诊。 （1）普通门诊医药费用补偿 ①补偿范围：肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费；B超、心电图、放射、化验等常规检查费；《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗药品目录（2010年版）》（村级、乡级）内的药品费。 ②门诊统筹补偿比例：乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%；乡镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，并实行单处方限量（即每3天享受一次补偿），参合农牧民年内门诊就诊次数不限，村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为300元，乡镇级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为500元。 参合农牧民在乡镇级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。 ③补偿方式：门诊统筹费用按照“总额预算、定额包干、分期支付、超支不补、绩效考核”的方式，向乡村两级定点医疗机构支付门诊统筹费用。门诊统筹费用总额预算以乡、村为单位实行一年一定，定额确定后，分期支付。支付前，对乡村级定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。 ④家庭账户补偿模式按现行政策执行。 （2）慢性病门诊医药费补偿 ①补偿病种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。 ②补偿范围：适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）范围内的药品费。 ③确诊程序：患者向统筹地经办机构提出申请，并提供地级二级甲等及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告，经统筹地经办机构审核登记并报同级卫生部门批准后，发放《慢性病就诊证》。 ④一般慢性病补偿比例：不设起付线，由指定慢性病医疗机构即时结报，按其可报医疗费用的40％进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。 ⑤重大慢性病补偿比例：恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者食疗的医疗总费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。 ⑥克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。 ⑦慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。 2、健康体检 （1）健康体检对象 新农合健康体检对象（受检者）是指上个新农合运行年度内未得到任何住院和门诊补偿的参合农户，以户为单位每户推荐一人参加健康体检，也可结合当地实际，在参合农牧民中确定特定人群。 （2）健康体检时间、方式 健康体检原则上在参合的下一年度进行。可以采取常年健康体检与集中健康体检相结合的方式。常年健康体检是指受检者在健康体检年度内自主选择时间到指定医疗机构接受体检；集中健康体检是指受检者在规定时间内集中在指定医疗机构内接受体检，也可由指定医疗机构提供上门体检服务。 （3）健康体检资金使用 健康体检资金原则上利用家庭账户或门诊统筹当年结余资金，也可积极争取国家、自治区提供健康体检专项资金。承担健康体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。 （4）健康体检项目 合理确定健康体检项目，在进行一般体格检查和三大常规检查等基础项目检查的基础上，受检者还可以从血糖、肝功能、胸透或胸片、心电图、B超（肝胆脾或肾脏膀胱前列腺或子宫附件）、妇科常规检查、血液生化检验、传染病检测（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）等项目中自主选择至少四项以上的检查项目，健康体检项目原则上要一次查完。 医疗机构要为受检者建立健康档案。建档工作严格按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范（2009版）》执行。 （5）健康体检经费拨付 根据确定的新农合健康体检项目的收费标准，结合医疗机构提供的优惠条件，合理确定新农合基金支付标准，原则上收费标准应让体检服务的供方、需方和支付方均能接受。 体检工作完成后，新农合经办机构对医疗机构开展新农合健康体检的情况进行认真核查，并将体检机构、受检者名单、体检项目、体检费用等公示，公示期间无异议或举报的，方可将健康体检经费拨付医疗机构。禁止从新农合基金中预算安排资金或预拨的方式，将健康体检资金直接划拨给体检医疗机构。 （6）其他 实施健康体检，应视各县市门诊统筹基金结余情况而定，但应与基本公共卫生服务均等化中提出的居民健康档案和健康体检工作相互衔接。 （四）其他补偿 1、特殊重大疾病住院补偿 在新农合运行年度内，对患有重大疾病的参合农牧民除享受常规住院补偿外，还可享受新农合统筹基金给予的大病补偿。 （1）补偿范围。在新农合运行年度内，参合农牧民住院符合新农合住院病种，其单次住院所发生的医疗费用超过4万元（含4万元）的，属于大病补偿范围。 （2）补偿标准。各县市可根据当地新农合基金筹集和使用的总体情况，采取住院可补偿医疗费用中未予补偿的住院医疗费用按25%的比例一次性补偿，每人每年只能享受一次，最高补偿不超过当地规定的住院补偿封顶线，不抵顶常规住院补偿应得部分。 （3）补偿方式。参合农牧民住院终结，持《新农合证》、户口薄（或身份证）、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单到所属统筹县市新农合经办机构办理大病补偿申请手续。凡符合条件的，应开展即时补偿。具体实施办法由各县市自行制定。 2、新生儿补偿 新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围，新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿，鼓励孕儿家长为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。 3、二次补偿 在新农合运行年度内，新农合统筹基金结余率（不含风险基金）预计在20％以上的，可对新农合运行年度内已发生住院补偿的参合农牧民实行二次补偿。 （1）补偿范围。凡在新农合运行年度内，参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民（重大慢性病、住院正常分娩补偿除外），均属二次补偿范围。 （2）补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为，参合农牧民第二次补偿应补金额=参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×本年度内新农合统筹基金预计结余总额÷本年度内新农合统筹基金预计补偿总额。 （3）补偿规定。凡在新农合运行年度内，第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线；多次住院已获得补偿的参合农牧民，二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算；对享受保底补偿的，若第二次补偿已超过原最低补偿标准，按第二次补偿金额减去已发放的最低补偿额进行补偿。二次补偿的比例视资金结余情况而定。 （4）二次补偿不作为经常性补偿项目，是否进行由各县市视新农合统筹基金运行情况而定。 九、服务规范 （一）各县市要本着便民利民、就近就医的原则，尊重参合农牧民就医的自主选择权。参合农牧民在自治区范围内新农合定点医疗机构就诊，要做到“自由选择、自主择医、登记备案、即时结报”。参合农牧民在邻近的其他县级、乡镇级新农合定点医疗机构就诊，可以按照本统筹地内新农合定点医疗机构同等待遇给予报销，邻近县级、乡镇级新农合定点医疗机构要接受地区新农合经办机构的监督检查，同时，要在住院5—10个工作日内向户口所在地新农合经办机构进行登记。参合农牧民患者转往县级以上定点医疗机构就诊的，要严格按照《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院管理办法（试行）》的有关政策规定执行。 （二）各县市要严格执行新农合目录，将新农合目录内的药品、诊疗项目和服务设施纳入补偿范围，不得擅自另行制订新农合补偿目录。 各级定点医疗机构要严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例。县（市）及县（市）以下定点医疗机构，新农合目录外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过10%，县（市）以上定点医疗机构不得超过15%；县（市）及县（市）以下定点医疗机构，使用新农合目录外药品的金额应控制在其药品总费用的10%以内；县（市）以上定点医疗机构应控制在25%以内。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用，一经核实，由定点医疗机构自行承担。各级定点医疗机构要根据自身实际，制定并落实对参合农牧民的各项优惠政策和措施。 （三）积极开展单病种定额付费或限额付费等支付方式改革与创新。卫生行政部门、新农合经办机构会同有关部门可以选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止各级医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。从2010年起，逐步在全地区范围内推广县、乡以及县外新农合定点医疗机构补偿费用即时结报服务工作，利用2年时间实现我地区参合农牧民在自治区级、地区级和县（市）级新农合定点医疗机构出院实现即时结报医疗费用的目标。 十、有关说明 （一）本补偿办法从印发之日起执行。各县市应结合本补偿办法，积极调整当地实施方案中的各项补偿规定，以期达到本补偿办法规定的各项既定要求。 （二）各县市在调整当地实施方案中的各项补偿规定时，要遵循绝对一致与相对统一的原则，即县级以上各级定点医疗机构的各项补偿关键指标要严格执行本实施办法的规定，县（市）及县（市）以下各级定点医疗机构的各项补偿关键指标允许在本补偿办法规定的统一标准的基础上进行一定的正浮动。 （三）各级财政和农牧民的筹资标准提高时，本补偿办法中的相应补偿条款将及时更新和调整。 （四）本补偿办法由地区新型农牧区合作医疗管理办公室负责解释。 主题词： 卫生 农村 办法 通知
