银川市人民政府办公厅关于印发城镇基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案的通知 银政办发〔2009〕277号 各县（市）区人民政府，市政府各部门，直属机构： 《银川市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案》已经市人民政府第45次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。 二OO九年十二月三十一日 银川市城镇基本医疗保险生育保险 市级统筹试点方案 为了贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、国务院《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）、自治区人民政府《关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹的意见》（宁政发〔2009〕119号）和自治区医改领导小组《关于印发自治区医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（宁医改小组〔2009〕4号）精神，进一步完善城镇基本医疗保险生育保险制度，提高统筹层次和服务水平，增强基金抗风险能力，按照自治区的统一安排，结合我市实际，制定城镇基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案。 一、工作目标 按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，2009年年底前，对现行城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度进行进一步调整、完善和优化，基本实现三项主要工作目标。一是实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险和生育保险市级统筹；二是在全市统筹范围内实现医疗保险“一卡通”；三是城镇职工和城镇居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例分别达到70%和50%。建成城镇职工基本医疗保险（大额医疗费用补助继续实行市级统收统支制度）和城镇居民基本医疗保险分级管理、分级经办、一卡结算的市级统筹运行模式，并逐步向全市统收统支过渡，生育保险实行市级统收统支制度，为自治区级统筹奠定基础。 二、统筹标准 城镇基本医疗保险和生育保险在全市范围内统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金使用管理、统一“两定”机构管理和费用结算、统一经办服务规程、统一信息系统管理，实现医疗保险和生育保险统一政策、统一管理。 （一）统一缴费标准 市、县（市）城镇职工基本医疗保险和生育保险实行统一缴费比例、统一缴费基数（包括困难企业单建统筹、从业人员个人缴费和农民工医保的缴费比例和缴费基数）；城镇职工医疗保险大额医疗费用补助筹资标准统一，公务员医疗补助筹资标准统一（灵武市、永宁县、贺兰县可单建统筹）；市、县（市）城镇居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准统一。 （二）统一待遇支付范围和标准 市、县（市）城镇职工、城镇居民基本医疗保险、生育保险保障范围和待遇水平完全统一。 逐步调整城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金的配置比例，最终达到55%︰45%，增加统筹基金收入；严格执行“医疗保险三项目录”，年内城镇职工和城镇居民医疗保险住院报销比例分别达到70%和50％以上；优化城镇职工门诊大病、大额医疗费用补助、公务员医疗补助制度，简化待遇支付手续，进一步提高基金使用效率和经办管理服务水平。 （三）统一基金管理 按照“分级管理，市级调剂”的模式统一管理基本医疗保险基金，建立市级风险调剂金制度。市及县（市）按15%的比例，在2009年底前，一次性将市级统筹前历年累计结余的基本医疗保险统筹基金上解市级财政专户；从2010年起，市及县（市）按季度将基本医疗保险统筹基金（包括公务员医疗补助基金）当期收入的5%上解市级医疗保险财政专户。市级风险调剂金单独建账，单独管理，专项用于统筹地区基本医疗保险统筹基金收不抵支时调剂使用，基金总量达到全市当年统筹基金总收入的15%后，不再上解调剂金。 （四）统一“两定”机构管理和费用结算 按照分级管理的原则，市、县（市）人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构按照“两定”机构管理规定，做好辖区定点医疗机构和定点零售药店的监督管理工作。进一步完善服务协议与考核办法，对定点医疗机构实行总额控制、定额结算付费等结算方式，积极探索按病种付费、按人头付费等结算方式改革。同时，引入灵活管理机制，加大对“两定”机构的奖惩工作力度。引导“两定”机构自我约束、自我控制、自我管理，为参保人员提供质优、价廉的医疗服务，提高医疗保险基金的使用效率。 （五）统一经办服务规程 建立以市级医保经办机构为中心并向县（市）区医保经办机构、街道（社区）及“两定”机构延伸的经办管理服务网络，扩大并强化医保经办机构服务范围和能力。统一经办业务管理服务规程和服务规范标准，建立互动协调机制，明确各级经办责任。 （六）统一信息系统管理 依靠自治区的统一信息系统软件，通过网络支持各级各类经办机构的管理服务工作，达到全市医疗保险信息管理系统软件统一，实现参保人员医药费用在全市一卡结算。 三、管理服务 （一）组织管理 为了加强组织领导，全面推进我市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹试点工作，我市市级统筹试点工作由银川市深化医药卫生体制改革工作领导小组组织领导，领导小组各成员单位按照各自职责开展工作。市、县（市）区人力资源和社会保障行政部门按照城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级统筹和一卡结算的模式，组织实施统一的医疗、生育保险政策。 各县（市）医保经办机构的经办职能不变，在隶属县（市）人力资源和社会保障行政部门管理的同时，接受银川市医保中心的业务指导。 （二）基金管理 各级人力资源和社会保障部门、财政部门应按照社会保险基金管理的有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险、生育保险基金的管理和监督，定期向社会公示基金收支情况，接受社会各界监督。市人力资源和社会保障行政部门定期对全市城镇医疗保险、生育保险基金管理和使用情况进行监督检查。积极探索建立健全基金的风险防范机制，确保基金安全。 实行市级统筹后，医疗保险基金收不抵支时，先按该市县（市）上解的资金量调剂，调剂后仍然有缺口，由全市调剂金和当地财政按比例共同承担。 （三）医疗服务管理 1、协议管理。全市执行统一的定点服务机构资格准入和服务协议管理标准，通过年检和日常稽核，规范各统筹地区定点医疗机构、定点零售药店协议履行行为，不断完善“两定”机构的准入、退出和竞争机制。 2、就医管理。全市医疗保险参保人员统一使用医保IC卡就医购药。参保人可持医保IC卡在全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药，异地就医（含转诊转院、城镇职工门诊大病病种异地门诊）应到统筹地区医保经办机构办理审批手续。 四、实施步骤 （一）制定试点方案，完善配套政策 2009年10月底前将试点方案报自治区人力资源和社会保障厅，经审核后报市人民政府批准，2010年1月1日启动试点。 试点期间，全面分析测算全市基本医疗保险、大额医疗费用补助、公务员医疗补助基金运行情况，起草制定《银川市统一调整城镇职工基本医疗保险政策的意见》、《银川市城镇居民基本医疗保险政策调整意见》（已出台并实施）、《银川市公务员医疗补助政策调整意见》及《银川市城镇职工基本医疗保险“两定”机构管理和考核意见》等市级统筹和“一卡通”管理政策。 （二）统一市级统筹及“一卡通”政策执行时间 按照本方案设计，2010年1月1日起实施市级统筹及“一卡通”试点制度。 五、工作要求 （一）提高认识，加强领导 实行城镇基本医疗保险市级统筹及“一卡通”是城镇基本医疗保险制度的一次重大变革，银川市深化医药卫生体制改革领导小组各成员单位务必高度重视，统一认识，加强领导，各负其责，密切配合，确保市级统筹试点工作任务如期完成。 （二）积极制定并调整相关政策 银川市人力资源和社会保障局负责医疗保险市级统筹相关政策的测算和起草工作，银川市医保中心负责市级统筹经办管理服务规程制定工作，其他成员单位予以积极配合。 （三）及时总结经验，精心组织实施 领导小组各成员单位要高度重视城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹试点工作，注意研究市级统筹过程中出现的新情况、新问题，积极稳妥地推进各项实施工作。 （四）加强舆论宣传工作 领导小组各成员单位要坚持正确的舆论导向，加强对市级统筹工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，切实做好市级统筹试点工作。
