城区、石湾区人民政府，市属各单位：
《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经广东省医改领导小组批复同意(粤医改［2000］7号)，市政府研究决定从2001年1月1日起实施。现将《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
佛山市人民政府
二○○○年十一月七日
佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
第一条 根据《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
第二条 《暂行规定》所指的基本医疗保险范围不包括纳入工伤保险范围、女工生育保险范围的医疗费用。第三条 市区内国家和省垂直管理的工商、税务、质监、银行、保险、供电、邮电、铁路等部门统一按《暂行规定》参加市的职工基本医疗保险。
第四条 《暂行规定》所指的职工包括行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的工作人员和企业的固定工、劳动合同制职工、临时工，不包括外籍员工和港、澳、台人员。达到法定退休年龄而不足退休缴费年限，并按规定领取了一次性老年津贴和个人帐户储存额的人员，不享受职工基本医疗保险待遇。
第五条 《暂行规定》第三条所指的门诊医疗保险是指下列4种门诊特殊项目，除此之外的门诊医疗费用，仍按原办法执行，待条件成熟后，再逐步纳入基本医疗保险范围。
（一）参保人员在约定医院住院前留观和急危重病的门诊抢救治疗；
（二）按规定在约定医院开设的家庭病床；
（三）在约定医院进行的肿瘤化疗、放射治疗、微波热疗和肾功能衰竭的透析治疗；
（四）经医保机构批准进行器官移植手术后，在约定医院继续进行的抗排斥治疗。
上述4种门诊特殊项目视作住院处理，纳入住院医疗保险范围（下同）。
第六条 市社会保险事业局（以下简称市社保局）是本市城镇职工基本医疗保险的行政管理部门，行使以下职能：
（一）贯彻执行国家、省、市的有关医疗保险的方针政策；
（二）编制本市基本医疗保险发展规划；
（三）草拟基本医疗保险政策、规范性文件；
（四）监督单位、参保人员、约定医疗机构及医保机构执行医疗保险政策、法规；
（五）处理医疗保险争议。
第七条 市医疗保险基金管理机构（以下简称医保机构），是本市基本医疗保险的业务主办机构，履行以下职责：
（一）负责基本医疗保险基金的计缴、支付和管理；
（二）根据基本医疗保险政策、法规，对参加医疗保险人员（以下简称参保人员）以及约定医疗机构的医疗保险基金运作情况进行检查、监督；
（三）负责参保人员和约定医疗机构的社会保险信息、档案管理；
（四）开展基本医疗保险服务，提供基本医疗保险咨询；
（五）提出改进和完善基本医疗保险制度的意见和建议。
第八条 参保单位和个人按下列情况到医保机构办理基本医疗保险参保手续：
（一）在职职工和有单位管理的退休人员，由单位或原所在单位统一办理医疗保险参保手续；破产企业的退休人员，由接管的街道办事处代办医疗保险参保手续。
（二）没有单位管理的退休人员，合同工、临时工退休的人员，由医保机构统一办理医疗保险参保手续。
（三）没有雇员的城镇个体经济组织业主（以下简称个体户），由本人到医保机构办理医疗保险参保手续。
（四）新成立的单位自成立的次月起参加医疗保险，新吸收或调入的职工应在吸收或调入的次月起由单位为其办理参加医疗保险手续。
第九条 参加职工基本医疗保险，按以下程序办理手续：
（一）首次参加基本医疗保险的单位和人员，均应填写《职工基本医疗保险登记表》和《参加基本医疗保险名册表》。
（二）开设医疗保险个人帐户，由医保机构核发IC卡，有归属单位的，通过单位代发；没有归属单位的，直接发给参保人。
第十条 参保单位统一按规定向税务机关缴纳基本医疗保险费，个人缴纳部分由单位代扣。属个体形式参保的人员到医保机构指定的银行开设帐户，通过银行扣缴。
缴费属社会统筹的部分划入医疗统筹基金，个人缴费及单位缴费应划入个人帐户部分，由医保机构每月通过银行转入医疗个人帐户IC卡。
第十一条 单位和个人的参保情况发生变动时，须在当月或次月20日前到医保机构办理有关手续。
（一）参保人员跨统筹地区发生的增减变动（如参军、工作调动、死亡）时，由原单位收回IC卡，交医保机构办理转移或注销手续；
（二）参保人员在统筹地区范围内与单位终止劳动关系（解除或终止劳动合同、辞职、辞退、除名、自动离职、开除、劳教等）时，IC卡由本人保管。重新参加医疗保险的，按本《实施细则》第八条规定办理手续。
（三）个体形式参保人员情况发生变动时，由本人或家属到医保机构办理手续。
第十二条 单位按上月实际参加医疗保险的职工人数，缴纳本月的医疗保险费。
第十三条 参保单位新增的职工，以本人参保当月工资总额作为缴费基数，其他无法确定工资基数或低于上年度月职工社平工资的，均按上年度月职工社平工资作为本人的缴费基数。
第十四条 已参加医疗保险的单位和个人，不得欠缴医疗保险费。因特殊困难暂时不能缴交的，可向医保机构申请缓缴，但最长时间不得超过3个月。经批准同意缓缴的单位及个人，在缓缴期间继续享受基本医疗保险待遇，但暂停向个人帐户划入保险费，补缴时按规定重新补划。
未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停其职工享受基本医疗保险待遇。欠缴期间职工发生的医疗费用由所在单位负责。单位和职工按规定补缴医疗保险费和滞纳金后，从次月起恢复其享受基本医疗保险待遇。
第十五条 参保人员在办理退休时缴费已足25年的，退休次月起本人和单位不再缴纳医疗保险费。参保人员在办理退休时若欠缴医疗保险费，须由原单位及本人补缴所欠的医疗保险费和滞纳金，未清缴的不能享受基本医疗保险待遇。
第十六条 参保人员办理退休时，缴费未满25年的，须由单位为其按上年度月社平工资6.5%一次性缴足差额，才能享受基本医疗保险待遇；没有单位的参保人员，由个人缴纳。如果一次性补缴有困难的，经市社保局批准也可逐月缴交，直至满25年为止。补缴期间可享受基本医疗保险待遇。
第十七条 依法宣告破产、拍卖的企业，须为本企业的退休人员按上年度社平工资8.5%的标准一次性缴交10年的医疗保险费。
第十八条 《暂行规定》第十八条所指的确认工龄，是指社保局、人事局、劳动局对原固定职工缴费工龄的确认，以市社保局办理的时间为准：企业的为1994年7月1日，机关、事业单位、社会团体的为1998年8月。
第十九条 以个体形式参加医疗保险的人员，首次参保的，经身体检查合格后才能办理参保手续，参保6个月后才开始享受基本医疗保险待遇；如达到法定的退休年龄或完全丧失劳动能力的不予办理参保手续。
第二十条 凡有下列情况之一者，取消其医疗保险待遇：
（一）体检时有意隐瞒其长期患有严重器质性疾病或提供假材料的；
（二）采取不正当手段挂靠单位参加医疗保险的；
（三）未有签订有效劳动合同、空挂单位的外来工。
第二十一条 首次参保征收的启动资金按以下比例划入个人帐户：在职参保人员45岁以下的按个人月缴费工资的5%划入个人帐户，45岁以上的按个人月缴费工资的5.4%划入个人帐户，退休人员按上年度月社平工资的4.4%划入个人帐户。
第二十二条 参保人员的医疗个人帐户由医保机构负责建立。医保机构每月月底前按《暂行规定》第二十条（二）项和第二十一条规定比例将保险费划入参保人员的个人帐户。医疗个人帐户统一使用农业银行或建设银行代理发行的IC卡，由参保人员个人保管，使用时必须遵守IC卡的使用规定。
第二十三条 个人帐户IC卡目前用于支付住院或4种门诊特殊项目医疗费用的自付部分，暂时不能支付4种门诊特殊项目以外的其它门诊医疗费用。个人帐户不得透支、不得提取现金或挪作他用，可以结转和继承。
第二十四条 参保人员迁离本市时，个人帐户的资金余额可结转到迁入地的医疗保险机构；无法结转的退还给本人。参保人员死亡，其个人帐户的资金余额按法定程序继承；无法定继承人的转入统筹基金。
第二十五条 参保人员发生下列费用情况之一的，不纳入基本医疗保险范围：
（一）本实施细则第五条所指的门诊特殊项目以外的门诊医疗费用；
（二）计划生育手术发生的医疗费用；
（三）属于他人责任承担的医疗费用（如交通事故、医疗事故等）；
（四）属于违法违纪或个人过错发生的医疗费用（如吸毒、斗殴、酗酒、性病、自伤、自残、自杀、交通肇事等）；
（五）在入狱服刑期间的医疗费用；
（六）入住基本医疗保险范围外特殊病房发生的医疗费用（如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务）；
（七）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（八）基本医疗保险规定的其他不纳入报销的费用。
第二十六条 参保人员患病住院，起付标准以下的费用全部由个人负担。《暂行规定》所定的起付标准按医院的不同等级、不同就医次数、在职或退休参保人员来确定（见下表）。
统筹基金起付标准计算表
参保 人员
就医次数
起付标准计算比例
三级医院
二级医院
一级医院
在职
首次
10%
8%
6%
第二次及以上
8%
6%
4%
退休
首次
8%
6%
5%
第二次及以上
6%
5%
3%
注：起付标准以上年度社平工资为基数计算，每年随社平工资的变化而调整。
第二十七条 在职或退休参保人员，1年内无论住院多少次，享受基本医疗保险社会统筹基金的最高支付限额为上年度社平工资的4倍（2001年上半年为44000元）。
第二十八条 纳入基本医疗保险范围的医疗费用，2001年度按下表分段计算分担比例。
医疗费用
分担比例
起付标准
至22000元
22000元
至33000元
33000元
以上金额
基金
80%
85%
90%
个人
20%
15%
10%
第二十九条 跨年度的住院或门诊特殊治疗，按出院的时间来核定年度费用（结算年度：当年7月至次年6月为一个年度）。
第三十条 参保人员住院或门诊特殊治疗时，向约定医院出示IC卡，并提供身份证。由医院填写《佛山市医疗保险住院或门诊特殊治疗费用登记表》，并于住院或门诊特殊治疗次日（节假日顺延）通知医保机构。医保机构对住院或门诊特殊治疗病人进行核查，对不属于基本医疗保险范围的病人，及时通知医院。
第三十一条 参保人员从约定医院出院时，医院按物价部门规定的收费标准计算实际发生的费用，由参保人和医保机构分别和医院结算。属于统筹基金负担的医疗费用，由医保机构按定额结算办法同医院结算。
参保人员和约定医院结算的费用包括：起付标准以下的费用；起付标准至最高支付限额费用的个人负担部分；超过统筹基金最高支付限额的费用；其他不纳入基本医疗保险范围的费用。
第三十二条 最高支付限额以上的费用，先由个人垫付，医院开具医疗收费收据，参保人员凭医疗收费清单到医保机构审核，然后到中国人寿保险公司佛山分公司办理理赔手续。
第三十三条 医保机构采用按人次平均住院费用普通定额和特殊定额的结算方式，每月同医院结算一次。人次平均住院费用定额按本市区上年同级同类医院的住院费用为基础，根据统筹基金的偿付能力，结合医院等级、物价变动等因素，由市社保局会同卫生、财政、物价等部门分别核定。经医保机构同约定医院协商后，在协议书中确定。
第三十四条 对一些发病率低、费用高的疾病的住院费用和门诊特殊项目费用，可按特殊定额付费或医疗保险规定的服务项目付费。对一些病床少、病人少的医院及某些专科医院可采用其他的支付方式，具体办法另行制定。
第三十五条 到市区非约定医院住院，必须按规定办理住院的审批手续，出院时由个人垫付全部医疗费用，然后凭医院发票、诊断证明书、医嘱复印件或收费明细清单到医保机构按规定办理报销手续。
第三十六条 《佛山市基本医疗保险住院（门诊特殊项目）费用结算单》须经本人或家属签字，医保机构才予支付。参保人员有权向医院查询住院或门诊特殊项目费用的明细收费项目，医院应提供方便。
第三十七条 医保机构按《暂行规定》的要求，与约定医院签定医疗保险协议书，并对约定医院的用药、检查、治疗和收费等进行检查，对不符合医疗保险规定的收费从结算费用中扣除。
第三十八条 医保机构在与约定医院结算医疗费用时，预留2%至4%的质量保证金，待年终考核合格时全部返还，不合格的抵扣，不足抵扣的在次年的定额中抵扣。
第三十九条 市社会保险事业局与市卫生局制定《佛山市基本医疗保险约定医院管理工作考核办法》，对约定医院进行定期或不定期检查考核。检查考核合格的约定医院，可续签协议书；检查考核不合格的，整改后再考核，合格后才能签订协议书成为约定医院。
第四十条 凡符合《佛山市城镇职工基本医疗保险约定医疗机构管理暂行办法》有关规定的医院，均可向医保机构申请作为医疗保险约定医院，其资格由市社保局、卫生局审查确定。
第四十一条 由本市约定医院转往市外医院就医的需由本市二级甲等以上医院或相当的市级专科医院提出申请，报医保机构批准。特殊危急病例需转院的，可经约定医院医务科或院长批准，先行转院，1周内补办转院手续。未按规定办理转院手续的，医保机构不予支付医疗费。转院原则上转往上一级或指定医院。
第四十二条 参保人员转院时，医保机构分别按转出、转入医院的人次平均住院费用定额向医院付费。
第四十三条 长期在外地工作的参保人员或异地定居的退休参保人员，可在当地选择两间非营利性医院作为约定医院，并报医保机构批准备案。其住院或门诊特殊项目发生的医疗费用，按市区相应等级医院核定住院费用的规定报销。
上述人员需转院时，原则上转回市的约定医院，如需转往当地其它医院，须由当地转出医院提出转院理由，报医保机构批准。
第四十四条 参保人员经批准到市区外非约定医院住院发生的医疗费用，按市区相应等级医院规定的报销比例的80%核报。
第四十五条 当年筹集的统筹基金入不敷出时，由市社会保险监督委员会、社保、卫生、财政、医保机构等部门协商，采取相应对策，保证当年统筹基金收支总额基本平衡。
第四十六条 医保机构有权核查单位的职工名册、工资发放表等有关资料及执行基本医疗保险规定的情况，检查约定医院、约定药店在医疗服务过程中执行医疗保险规定的情况，核查参保人员有关医疗处方、诊疗报告单、病案以及各项医疗服务收费等。单位、约定医院和约定药店应予配合，医保机构工作人员应遵守有关保密规定。
第四十七条 约定医院及其医务人员有下列行为之一的，医保机构除扣回违反医疗保险规定的费用外，视情节轻重，追究违规医务人员的责任，暂停报销其为参保人员治疗所发生的费用，并向社会公布处理结果，直至取消其约定医院资格：
（一）严重违反《暂行规定》的行为；
（二）拒绝医保机构按规定检查；
（三）无理推诿或拒收病人；
（四）弄虚作假行为（如在医嘱上记录纳入医保范围的药品与实际使用不相符）；
（五）利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金；
（六）应提供而不提供或减少参保人所需的基本医疗服务。
第四十八条 参保人员有下列违反医疗保险规定行为之一的，医保机构有权追回所发生的费用，情节严重的除追回费用外，暂停其享受基本医疗保险待遇1至6个月：
（一）将本人的IC卡转借他人就医；
（二）私自伪造涂改处方、单据等；
（三）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第四十九条 医保机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）擅自更改医疗保险待遇；
（二）利用职权徇私舞弊；
（三）贪污挪用医疗保险基金；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第五十条 单位和参保人员对医疗保险待遇给付或处理有异议的，可到医保机构查询、反映，医保机构应及时处理。
第五十一条 市社会保险监督委员会和市社保局聘请医疗保险监督员，建立群众来信、来访、投诉、举报制度。
第五十二条 经市社保局、卫生局和药品监督管理局检查评审，对模范遵守医疗保险规定的约定医院、约定药店和个人给予表彰和奖励。
第五十三条 本实施细则由市社保局负责解释。
第五十四条 本实施细则与《暂行办法》同时实施。
